Naam *

Adres *

Woonplaats *

Email *

Postcode *

Rekeningnummer *

Bank *

Door het aanvinken van het akkoord vakje geef ik toestemming dat per ommegaande €11,11 via automatische incasso van mijn rekening wordt afgeschreven. Daarna zal steeds op de 11-11 om 11.11 uur €11,11 worden afgeschreven. De gelden worden besteed aan de organisatie van carnavalsactiviteiten in Pomperstad (Ravenstein). Ik zal een speldje/pin ontvangen, zodat iedereen kan zien dat ik Pomperstad een warm hart toe draag.


Stopzetten van de automatische incasso kan door een e-mail te sturen naar secretariaat@pomperstad.nl of dit door te geven aan uw bank.


Ik ga akkoord